Η παραπομπή του άρθρου έχει ληφθεί από το επίσημο website του προγράμματος "Πρόσβαση για όλους" και η αρθογραφία ανήκει στον κο Κωνσταντίνο Φρανσίς
Παιδοψυχίατρο, MD, PhD, Υπεύθυνο Κλινικού Ιατρείου Διάχυτων Αναπτυξιακών Διαταραχών
Β' Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο «Αττικό»

Επίσημο website του κου Κωνσταντίνου Φρανσίς: www.autism.gr

Η μεταφορά του παγόβουνου του TEACCH

Η φιλοσοφία του TEACCH προτείνει να στοχεύουμε στην αποφυγή των προβληματικών συμπεριφορών, ειδικά μέσω της οπτικής δόμησης και της τροποποίησης του περιβάλλοντος.

Ωστόσο, κάποιες φορές θα προκύπτουν προβλήματα συμπεριφοράς. Τα προβλήματα αυτά μπορούμε να τα κατανοήσουμε καλύτερα με το να παρατηρούμε τη συμπεριφορά και να προσπαθούμε να συνδέσουμε την (ορατή) συμπεριφορά με τις (υποκείμενες) αιτίες, αφορμές ή λόγους που οδήγησαν στη συμπεριφορά αυτή, ακριβώς όπως κάτω από την ορατή μύτη του παγόβουνου υπάρχει το πολύ σημαντικότερο και πιο επικίνδυνο κύριο σώμα του. Αντί να χαρακτηρίζουμε τις συμπεριφορές του παιδιού ως «άτακτες», «μη συνεργάσιμες» ή «αντικοινωνικές», η προσέγγιση του παγόβουνου μας κατευθύνει προς τους καλύτερους τρόπους για να κατανοήσουμε πώς να διαχειριστούμε τη συμπεριφορά του παιδιού και να αποφύγουμε προβλήματα.

Έχοντας στο μυαλό μας τις υποκείμενες διαφορές που χαρακτηρίζουν τις αντιδράσεις του ατόμου με αυτισμό μπορούμε λοιπόν να εντοπίσουμε μια σειρά από πιθανά αίτια που μπορεί να οδήγησαν στη συμπεριφορά. Η απαρίθμηση των πιθανών υποκείμενων παραγόντων προϋποθέτει, βέβαια, μια καλή κατανόηση της έννοιας του Αυτισμού. Παρακάτω παρατίθενται κάποια παραδείγματα τέτοιας προσέγγισης, τα οποία αναφέρονται σε πραγματικά περιστατικά.

  1. Το παγόβουνο των Εκρήξεων Θυμού

Οι εκρήξεις θυμού αποτελούν μια πολύ συχνή «ακατάλληλη» συμπεριφορά, κυρίως στα μικρότερα παιδιά και τα άτομα χαμηλότερης λειτουργικότητας (αλλά όχι μόνο σε αυτά).

Οι εκρήξεις αυτές ξεκινούν πολλές φορές αιφνίδια για μας και η ένταση τους μπορεί να είναι πολύ μεγάλη.
Εδώ θα αναφερθούμε στο παράδειγμα του Γιάννη, ενός παιδιού πολύ υψηλής λειτουργικότητας της Α' Δημοτικού, όπου αυτές οι εκρήξεις του στο σχολείο οδήγησαν στην παραπομπή και τη διάγνωσή του (βλέπε την 1η περίπτωση στο δοκίμιο του ΑΕΠ).
Οι εκρήξεις του Γιάννη περιλαμβάνουν φωνές, βρισιές και πέταγμα αντικειμένων. Αλλά βέβαια οι εκρήξεις του θα μπορούσαν να περιλαμβάνουν και κάποιες από τις άλλες συμπεριφορές που φαίνονται εδώ.
Στο σχήμα φαίνονται, επίσης, μερικές (όχι όλες) από τις πιθανές υποκείμενες αιτίες που έπρεπε να διερευνηθούν για να καταλάβουμε και να προβλέψουμε τη συμπεριφορά του.

Έχοντας αυτά στο μυαλό μας ξεκίνησε η καταγραφή της συμπεριφοράς του (όπως θα αναφερθεί παρακάτω), ώστε να επιλεγούν η-οι αιτία-ες που οδηγούσαν στην έκρηξη και έτσι να σχεδιασθεί η παρέμβαση που αναγράφεται και στο ΑΕΠ του.

  2. Το παγόβουνο των επαναλαμβανόμενων συμπεριφορών

Οι επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές είναι από τις πιο χαρακτηριστικές συμπεριφορές των παιδιών με αυτισμό. Μπορούν να είναι ανακουφιστικές και ένας τρόπος να απελευθερωθεί το άγχος, αλλά μερικές φορές καταλήγουν ακατάλληλες ή εμποδίζουν το άτομο από το να κάνει άλλα πράγματα. Σε αυτή την περίπτωση απαιτείται παρέμβαση. Βέβαια, δεν είναι δυνατό αλλά ούτε και σκόπιμο να τις διακόψουμε τελείως και άμεσα, γιατί αυτό θα προκαλέσει πολύ μεγάλη ένταση στο παιδί αλλά και στο περιβάλλον. Στην περίπτωση του Παναγιώτη (2η περίπτωση στο δοκίμιο του ΑΕΠ) αυτές εκδηλώνονται με το στερεότυπο παιχνίδι με τα καλαμάκια και τα μολύβια.

Οι συμπεριφορές αυτές μπορεί να πηγάζουν από την υποκείμενη μειονεξία του στη φαντασία που παράγει την αντίσταση στην αλλαγή, από την άγνοια του για την κατάλληλη χρήση του αντικειμένου, από την ανάγκη του για αισθητηριακή διέγερση (λ.χ. από την ταχεία επαναλαμβανόμενη κίνηση), από την προσπάθεια του να εστιάσει σε κάτι γνωστό και προβλέψιμο ώστε να αποφύγει το αγχωτικά μεταβαλλόμενο περιβάλλον γύρω του. Πάλι η προσεκτική παρατήρηση των συνθηκών και των
περιστάσεων κατά τις οποίες λαμβάνει χώρα η συμπεριφορά (και στο παρελθόν και στο παρόν), μπορεί, συνήθως, να μας βοηθήσει να βρούμε την πιο πιθανή εξήγηση ώστε να σχεδιάσουμε την παρέμβασή μας (βλέπε το ΑΕΠ του).
Στο τέλος του δοκιμίου αυτού παρατίθενται και κάποια άλλα «παγόβουνα» συμπεριφοράς.

  3. Η ανάλυση συμπεριφοράς STAR

Αφού με την ανάλυση του παγόβουνου αντιληφθούμε τις πιθανές αιτίες που υπάρχουν κάτω από μια παράδοξη ή προκλητική συμπεριφορά, θα πρέπει να ξεκινήσει μια συστηματική καταγραφή αυτών των συμπεριφορών σε διαφορετικές στιγμές προκειμένου να διαβάσουμε το μοτίβο (pattern) που τη χαρακτηρίζει. Έτσι θα μπορέσουμε να επιλέξουμε την πιο πιθανή από τις αιτίες που εντοπίστηκαν στην προηγούμενη φάση και θα μπορέσουμε να σχεδιάσουμε την παρέμβαση. Ένας τέτοιος τρόπος καταγραφής είναι η ανάλυση STAR (=αστέρι) που αποτελεί ακρωνύμιο των λέξεων Settings (S) = πλαίσιο, Triggers (T) = αφορμές, Action (A) = πράξη και Results (R) = Αποτελέσματα.

Η προσέγγιση STAR συνιστά ότι οι προβληματικές συμπεριφορές θα πρέπει να θεωρούνται ως δράσεις με σκοπό, που συνήθως στοχεύουν στην επίτευξη συγκεκριμένων αποτελεσμάτων, και για αυτό εξυπηρετούν μία λειτουργία για το άτομο με αυτισμό. Στη βάση της ανάλυσης αυτής θα επιχειρηθεί κατόπιν η τροποποίηση κάποιου από τα συστατικά της προκειμένου να σταματήσει η αναπαραγωγή της και η προώθηση εναλλακτικών τρόπων για την επίτευξη του σκοπού που η αρχική συμπεριφορά επιδίωκε.

Παρά το γεγονός ότι οι συνθήκες και οι αφορμές προηγούνται χρονικά, το πρώτο και πιο δύσκολο βήμα είναι ο καθορισμός της πράξης (Α) που μας απασχολεί, της κορυφής δηλαδή του παγόβουνου.
Η δυσκολία συνίσταται στο ότι συχνά τείνουμε να μπλέκουμε την πράξη με τα αίτια που της αποδίδουμε, οπότε και αυτό-παγιδευόμαστε σε μια ανάλυση με προαποφασισμένα αποτελέσματα, λ.χ., αν στην περίπτωση που ένα παιδί με αυτισμό δεν εκτελεί κάποιες εντολές καθορίζουμε ως πράξη το «δεν θέλει να συνεργαστεί», ή το «θέλει να με εκνευρίσει», έχουμε ήδη αποφασίσει τα πάντα και επιπλέον δεν μπορούμε να κάνουμε και πολλά για να αλλάξουμε το πρόβλημα.

Η περιγραφή της πράξης πρέπει να περιορίζεται αυστηρά σε γεγονότα και να μην περιπλέκεται με «ερμηνείες». Η διαδικασία αυτή απαιτεί εξάσκηση προκειμένου να είναι ακριβής, γεγονός απαραίτητο, ιδίως αν θέλουμε να αναλύσουμε πολλές παρόμοιες ή και φαινομενικά «ανόμοιες» συμπεριφορές προκειμένου να κατανοήσουμε τη λειτουργία της συμπεριφοράς του παιδιού (βλέπε παράδειγμα πιο κάτω).Μια πράξη δεν μπορεί παρά να εμφανίζεται κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες (S). Οι συνθήκες είναι τα πλαίσια στα οποία επισυμβαίνουν οι πράξεις και μπορεί να είναι περιβαλλοντολογικές ή προσωπικές.
Στις πρώτες κατατάσσονται το φυσικό περιβάλλον (λ.χ. σπίτι-τάξη-αυλή, ήσυχος χώρος-χώρος εστίασης, κλπ), οι κοινωνικές αλληλεπιδράσεις και σχέσεις μέσα σ΄ αυτό το περιβάλλον και οι δραστηριότητες στις οποίες εμπλέκεται το παιδί.
Οι προσωπικές συνθήκες περιλαμβάνουν την φυσική και ψυχολογική κατάσταση του παιδιού (λ.χ. κουρασμένο, πεινασμένο, αγχωμένο, κλπ) και τις σκέψεις και διαθέσεις του παιδιού (λ.χ. θέλει να παίξει με συνομήλικα).
Οι συνθήκες είναι το στοιχείο της συμπεριφοράς που συχνότερα και ευκολότερα μπορεί να γίνει τροποποίηση, ώστε να προληφθεί η επανεμφάνιση της συμπεριφοράς. Το αν μια πράξη εμφανιστεί ή όχι σε κάποιες συνθήκες εξαρτάται και από τις αφορμές (Τ) που παρουσιάζονται. Πρόκειται για τα σήματα ή ερεθίσματα που είναι παρόντα σε μία κατάσταση αμέσως πριν την έκλυση της υπό εξέταση συμπεριφοράς.

Οι αφορμές αυτές μπορεί να σηματοδοτούν τη διαθεσιμότητα για κάτι που το παιδί θέλει ή δεν θέλει / φοβάται ή την έναρξη μιας εγκατεστημένης ρουτίνας ή μπορεί να προκαλέσουν συναισθηματική ή αισθητηριακή υπερφόρτωση, κοκ. Οι αφορμές αυτές μπορεί συχνά να μην είναι δυνατό να ελεγχθούν (λ.χ. το έντονο κορνάρισμα έξω από το σπίτι), αλλά άλλες φορές αποτελούν ένα καλό στόχο παρέμβασης. Τα αποτελέσματα (R) είναι τα γεγονότα που ακολουθούν πράξη και παρέχουν στο παιδί πληροφορίες για την καταλληλότητα αυτής της δράσης σε μία δεδομένη κατάσταση.
Όπως είναι φυσικό αυτά επηρεάζουν την πιθανότητα του παιδιού να επαναλάβει αυτή τη δράση σε επακόλουθες περιστάσεις.

Το αποτέλεσμα μπορεί να δρα ως θετική ενίσχυση όταν η πράξη ακολουθείται από κάτι που το παιδί επιθυμεί (λ.χ. οι φωνές του ακολουθούνται από την παροχή σοκολάτας, η εκπλήρωση μιας εργασίας ακολουθείται από ένα χάδι) και ως αρνητική ενίσχυση όταν η πράξη του ακολουθείται από αποστέρηση μιας επιθυμητής ανταμοιβής (λ.χ. η έκρηξη οργής ακολουθείται από απόσυρση της προσοχής ή της βλεμματικής επαφής).
Τα αποτελέσματα μπορεί να είναι κοινωνικά (προσοχή, παρηγοριά, αποφυγή συναλλαγής, κ.α), αισθητηριακά (βίωση ή αποφυγή μιας αίσθησης) και υλικά (να παίρνεις ή να αποφεύγεις αντικείμενα).Σε κάθε λοιπόν συμπεριφορά ή ομάδας συμπεριφορών που μας προβληματίζει θα πρέπει να ακολουθούμε το παραπάνω σχήμα ανάλυσης, προκειμένου να την κατανοήσουμε.

Η ανάλυση αυτή θα πρέπει να επαναλαμβάνεται σε κάθε συμπεριφορά που μοιάζει έστω και φαινομενικά ελάχιστα με την εξεταζόμενη. Οι επαναλήψεις αυτές θα μας βοηθήσουν να δούμε καθαρά τη λειτουργία της συμπεριφοράς για το παιδί, γιατί τα πραγματικά αίτια μπορεί να μην αποκαλυφθούν σε μια μόνο προσπάθειά μας.

Η εφαρμογή αυτής της τεχνικής, συνήθως, (αλλά όχι πάντα δυστυχώς) μπορεί να μας αποκρυπτογραφήσει την εκ πρώτης ανάγνωσης ακατανόητη συμπεριφορά των παιδιών με αυτισμό και να μας δώσει κάποιες δυνατότητες παρέμβασης και πρόληψης της ακατάλληλης συμπεριφοράς τους.

  4. Αρχές διαχείρισης της συμπεριφοράς

Αφού ολοκληρωθεί η ανάλυση της προβληματικής συμπεριφοράς, θα πρέπει να αποφασιστεί σε ποια σημεία και πως θα επέμβουμε προκειμένου να την μειώσουμε ή να την εξαφανίσουμε.
Η συχνότητα με την οποία το παιδί παρουσιάζει τη συμπεριφορά μπορεί να ελεγχθεί, αλλάζοντας τη συχνότητα με την οποία το παιδί επιτυγχάνει το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Σε κάθε συμπεριφορά μπορούμε να παρέμβουμε αλλάζοντας το αποτέλεσμα (λ.χ. η «τιμωρία» της απομόνωσης μπορεί να είναι για το παιδί με αυτισμό ανταμοιβή), διαχειριζόμενοι τις αφορμές (λ.χ. απαλύνοντας την τελική αισθητηριακή επιβάρυνση που οδηγεί στην έκρηξη), διδάσκοντας μία λειτουργικά αντίστοιχη αλλά φυσικά ασύμβατη δεξιότητα (λ.χ. βάζω τα χέρια στην τσέπη όταν χαίρομαι αντί να τα πεταρίζω), τροποποιώντας το περιβάλλον εμφάνισης της συμπεριφοράς (λ.χ. αντικαθιστώντας τα στόρια με κουρτίνα αν ένα παιδί απασχολείται ατέρμονα με το παιχνίδισμα του φωτός στα πρώτα), ή συνδυάζοντας διάφορα μέσα. Οι αλλαγές θα πρέπει να γίνουν σταδιακά, να επιμένουμε αρκετά πριν τις αξιολογήσουμε ως αναποτελεσματικές και να επιβραβεύουμε κάθε καινούργια κατάλληλη συμπεριφορά αμέσως.

Κάποιες από αυτές τις αλλαγές μπορεί φαινομενικά να μην σχετίζονται άμεσα με τη συμπεριφορά, αλλά να συνιστούν γενικότερες παρεμβάσεις, μέσα από τις οποίες όμως θα διαχειριστούμε τόσο την τρέχουσα συμπεριφορά όσο και άλλες παρούσες ή μελλοντικές. Αυτές είναι κυρίως η περιβαλλοντική υποστήριξη και οπτική δόμηση που είναι ζωτικής σημασίας για τα παιδιά με αυτισμό γιατί α)έχουν δυσκολία να κατανοήσουν και να ερμηνεύσουν τις απαιτήσεις του περιβάλλοντός τους, β)κατανοούν και μαθαίνουν ευκολότερα για πράγματα που μπορούν να δουν, γ)ωφελούνται ζώντας σ΄ ένα περιβάλλον που είναι όσο το δυνατόν περισσότερο οργανωμένο και προβλέψιμο και δ)ενθαρρύνονται να είναι πιο ανεξάρτητοι.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να οργανώσετε χρονικές ακολουθίες (λ.χ. ένα πρόγραμμα, για να οργανώσετε τα βήματα μιας ακολουθίας όπως τις ακολουθίες αυτοεξυπηρέτησης (ντύσιμο, πλύσιμο κλπ.), για να οργανώσετε το χώρο μέσα στο περιβάλλον (λ.χ. να σηματοδοτήσετε οπτικά το περιεχόμενο στα ντουλάπια ή να δώσετε μία εικόνα - σύμβολο για να δείξετε πού πρόκειται να πάει το παιδί).
Όλα αυτά βοηθούν το παιδί να μάθει, να επικοινωνεί, να κατανοεί την έννοια του χρόνου και της χρονικής αλληλουχίας, να συμπεριφέρεται κατάλληλα, αλλά και να παραμένει ήσυχο και να μην αγωνιά. Τι συνεργασία, άραγε, μπορούμε να αναμένουμε όταν το παιδί βιώνει διαρκώς το άγχος για το τι και πότε πρόκειται να επακολουθήσει;

Ο τρόπος και το επίπεδο επικοινωνίας θα πρέπει να είναι προσαρμοσμένα στις ανάγκες και τις δεξιότητες του, ώστε το παιδί να καταλαβαίνει τι απαιτείται να κάνει ή τι περιμένουμε από αυτό.
Η μη κατανόηση οδηγεί είτε σε απόσυρση σε επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές είτε σε εμφάνιση περίεργων συμπεριφορών υπό το βάρος και του άγχους που το άγνωστο τους προκαλεί.
Η μείωση της γλώσσας και η χρήση οπτικοποιημένης επικοινωνίας είναι απαραίτητη στα παιδιά με χαμηλότερη κατανόηση, αλλά και σε αυτά με υψηλότερη, ιδίως όταν το συναισθηματικό τους επίπεδο ανεβαίνει (θετικά ή αρνητικά), οπότε το επίπεδο κατανόησής τους πέφτει.
Αν σε ένα αγχωμένο παιδί μιλάμε με το συνήθη καταιγιστικό τρόπο, η πιθανότητα αυτό να μας καταλάβει και να συμμορφωθεί σε αυτά που του ζητάμε μειώνεται δραματικά.
Αν το παιδί εκδηλώνει σημάδια ανησυχίας πρέπει να προσέχετε τις αφορμές που μπορούν να πυροδοτήσουν ακατάλληλες συμπεριφορές.

Πρέπει να έχετε επιλογές έτοιμες για να ησυχάσετε το παιδί και να μειώσετε το άγχος: δραστηριότητες που ενθαρρύνουν χαλάρωση - δραστηριότητες που αποσπούν το παιδί και γνωρίζετε ότι του είναι ευχάριστες - δραστηριότητες που απαιτούν φυσική άσκηση (για να «καεί» η αγωνία) - ή ένα ήσυχο μέρος να πάει, μακριά από πυροδοτικές αισθήσεις - κάπου που το παιδί νιώθει ασφαλές και μπορεί να χαλαρώσει. Όταν βλέπετε σημάδια ανησυχίας, διατηρήστε την ψυχραιμία σας, μειώστε τη γλώσσα σας, απαλλάξτε το παιδί από την πίεση και προσπαθείστε να του παρέχετε μια εναλλακτική δραστηριότητα.

Οι αισθητηριακές παράμετροι θα πρέπει να αναλύονται επισταμένα, μια και βρίσκονται συχνά κάτω από παράδοξες συμπεριφορές.
Θυμηθείτε τις αισθητηριακές αποκλίσεις του αυτισμού (βλέπε στο δοκίμιο για τις διαταραχές του αυτιστικού φάσματος) και προσπαθήστε να διερευνήσετε αν είναι παρούσες. Για παράδειγμα ένα παιδί άρχισε να έχει ατυχήματα τουαλέτας στο σχολείο, όταν στις τουαλέτες του σχολείου του προστέθηκαν αυτόματοι ανεμιστήρες, ο θόρυβος των οποίων έκανε αδύνατη τη χρήση της τουαλέτας από το παιδί. Εδώ, λοιπόν, η παρέμβαση για τα «ανεξήγητα» ατυχήματα θα ήταν είτε η εξοικείωση του παιδιού με το συγκεκριμένο θόρυβο ή η προσφορά εναλλακτικής τουαλέτας χωρίς ανεμιστήρα.
Αποφεύγετε να πιέζετε να εκτελέσει πράγματα που ξεπερνούν το επίπεδο ικανοτήτων του. Δεν είναι πάντα εύκολο να χαρακτηριστεί τι είναι δυνατό για το κάθε παιδί και ελλοχεύει πάντα ο κίνδυνος να μην επιδιώξουμε την πλήρη εκμετάλλευση των δυνατοτήτων του. Όμως η υπερβολική πίεση του, αυξάνει την πιθανότητα να εμφανιστούν οι προβληματικές συμπεριφορές ως ένδειξη δυσφορίας και ως προσπάθεια αποφυγής. Με δεδομένη την πιθανή αδυναμία του παιδιού με αυτισμό να δηλώσει τη δυσφορία ή τον πόνο από κάποια σωματική ασθένεια, αυτά μπορούν να εκφραστούν με την εμφάνιση ακατάλληλων συμπεριφορών.

Πρέπει συνεπώς να προσέχουμε τη γενική υγεία του παιδιού και τα σημάδια τραυματισμού ή ασθένειας. Ένα παιδί με χαμηλή λειτουργικότητα με συμπτώματα γαστρίτιδας θα μπορούσε να εκδηλώσει το πρόβλημα του με έντονη ανησυχία, επιθετικότητα ή και αυτοτραυματισμούς. Μόνο αν κανείς παρατηρήσει ότι αυτά εμφανίζονται λίγη ώρα μετά τη λήψη τροφής και υφίενται όταν ξαναφάει ή πιει γάλα, θα μπορούσε να υποψιαστεί ότι κάποια γαστρική ενόχληση μπορεί να είναι η πιθανή αιτία της συμπεριφοράς.

Αν μια ακατάλληλη συμπεριφορά εμφανιστεί και δεν μπορούμε να την αποτρέψουμε από το να επαναληφθεί, θα πρέπει να προσέξουμε αφενός να μην τη νοηματοδοτήσουμε (λ.χ. μια κακή συμπεριφορά που μας κάνει έξαλλους μπορεί να επαναλαμβάνεται ακριβώς γιατί η έντονη αντίδραση μας «διασκεδάζει» το παιδί) και αφετέρου να μην την ενισχύσουμε ανταμοίβοντας την. Το να γνωρίζεις τι μετρά ως αμοιβή μπορεί να είναι δύσκολο, μια και για το παιδί με αυτισμό, ίσως είναι κάτι που οι άλλοι το βρίσκουν αδιάφορο ή ακόμη και δυσάρεστο.
Αν δεν είναι δυνατό να αδιαφορήσουμε για μια ακατάλληλη συμπεριφορά (στερώντας έτσι το νόημα της και τη χρήση της για την έλκυση του ενδιαφέροντος), τότε ίσως είναι καλά να προσφέρουμε ή να διδάξουμε μια διαφορετική και περισσότερο κατάλληλη δραστηριότητα, για να αντικαταστήσετε την ακατάλληλη.

Ο χρόνος είναι κρίσιμης σημασίας, μια και η απάντηση στη συμπεριφορά (είτε για να ενθαρρυνθεί ή να αποθαρρυνθεί) θα πρέπει να τοποθετηθεί χρονικά έτσι ώστε να είναι ξεκάθαρο ότι είναι η συμπεριφορά που παράγει την απάντηση. Επιπλέον, η ασυνέπεια της απόκρισης στην ακατάλληλη συμπεριφορά (π.χ. κάποιες φορές αδιαφορία, κάποιες κατσάδιασμα και κάποιες να δίνετε ένα παγωτό) τείνει να κάνει τη συμπεριφορά χειρότερα.

Οι πιο αποτελεσματικές αλλαγές της συμπεριφοράς επισυμβαίνουν όταν χρησιμοποιείται θετική ενίσχυση, δηλαδή αν παρέχουμε ένα αντικείμενο ή γεγονός (χαμόγελο, φυσική επαφή, μία επιβράβευση φαγητού, ένα επιθυμητό αντικείμενο, γονεϊκή προσοχή, ένα αντάλλαγμα) αμέσως μετά από μια συμπεριφορά με σκοπό να την ενδυναμώσουμε. Η ενίσχυση είναι περισσότερο επιτυχής εάν ακολουθεί μια δεδομένη συμπεριφορά, τυπικά και προβλέψιμα, αν δηλαδή το παιδί κατανοεί ξεκάθαρα τι πρέπει να κάνει για να κερδίσει την επιθυμητή επιβράβευση.

Η πρόκληση, όταν δουλεύουμε μ΄ ένα παιδί με αυτισμό, είναι να βρούμε μία ανταμοιβή που ενδιαφέρει το παιδί και που πραγματικά την θέλει. Έτσι μόνο με ένα ικανότερο - μεγαλύτερο παιδί μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένα σύστημα ανταλλάξιμων αμοιβών (αστέρι, χαμογελαστό πρόσωπο, αυτοκόλλητο) για θετική ενίσχυση, μια και απαιτείται να καταλαβαίνει ότι θα πάρει το επιθυμητό αντικείμενο αργότερα, αφού συλλέξει έναν απαραίτητο αριθμό τέτοιων αμοιβών. Οι ανταλλάξιμες αμοιβές μπορούν και να παρακρατούνται για την ακατάλληλη συμπεριφορά εάν το παιδί μπορεί να κατανοήσει αυτή τη χρήση.

Άλλες τεχνικές είναι:

1. η διαφορική ενίσχυση που συνίσταται στο να δίνεται θετική ενίσχυση όταν μία ακατάλληλη συμπεριφορά δεν εμφανίζεται, δηλαδή επιβραβεύουμε την καλή συμπεριφορά αντί να τιμωρούμε την κακή (λ.χ. αν ένα παιδί φτύνει, ρυθμίστε ένα χρονόμετρο και δώστε μία επιβράβευση εάν το παιδί δεν φτύσει, όσο είναι το χρονόμετρο σε λειτουργία)
2. η απαλοιφή (συμπεριφοράς) περιλαμβάνει τη μείωση της εμφάνισης της συμπεριφοράς, παρακρατώντας τον ενισχυτή για αυτή τη συμπεριφορά (λ.χ. αγνοώντας μία συμπεριφορά αναζήτησης προσοχής συχνά καταλήγουμε στην εξαφάνισή της).
3. η διαφορική ενίσχυση ασύμβατων συμπεριφορών, όπου προτείνετε και επιβραβεύετε εναλλακτικές συμπεριφορές, ειδικά αυτές που είναι ασύμβατες με την ακατάλληλη: λ.χ. εάν ένα παιδί σκίζει χαρτιά, του δίνουμε να κρατά ένα ενδιαφέρον αντικείμενο.